Impella 補助循環

やさしく「インペラーの挿入」をまなぶ

投稿日:5月 4, 2020 更新日:

インペラー(Impella)は流入部の左心室から脱血し、吐出部の大動脈基部へ送血することで心機能の補助を行います。

詳しくはこちら(インペラーとは)

今回はインペラー挿入の手順をご紹介します。

インペラー挿入のPoint!
・「屈曲限界」を見てインペラーを選ぶ
・挿入できることを確認してから本体を開封する(高額)
・白プラグはねじれをとって装置に取り付ける
・ガイドワイヤーを抜いてからポンプを開始する
・透視、エコー、装置画面から位置確認を行う





インペラーの挿入

インペラーが適応と決まれば導入を行います。

インペラーCPはカテーテル操作で内科的に挿入できます。

この時は大腿動脈を選択します。

腋窩動脈や鎖骨下動脈も選択できますが、その時は手術室で外科的に挿入します。

インペラー5.5は外科的挿入しかできないため、腋窩動脈/鎖骨下動脈が選択されます。

Impella CP SmartAssist の挿入部位
・大腿動脈(カテ室とかで内科的)
・腋窩動脈/鎖骨下動脈(手術室で外科的)

Impella 5.5 SmartAssist の挿入部位
・腋窩動脈/鎖骨下動脈(手術室で外科的)

どのインペラーを選ぶか、挿入はどこからするのか、決めるためには「血管の評価」をします。評価にはエコー、血管造影、CTなどが用いられます。

必要な血管サイズや屈曲限界はCPと5.5で違います。

これらがインペラーを挿入する際に必要な血管の条件になります。

挿入部位とインペラーカテーテルが決まれば物品を準備しましょう。

インペラー「CP」の準備物品
Impella CP SmartAssistのキット
・ポンプカテーテル(本体)
・パージ用セット
・留置用ガイドワイヤー(0.018 inch)
・イントロデューサキット
 -ピールアウェイ式イントロデューサ(14Fr×13cm, 14Fr×25cm)
 -ダイレータ(14Frショート,14Frロング,12Fr,10Fr,8Fr)
 -アクセス用ガイドワイヤ(0.035inch,150cm)
Impella装置
・ヘパリン入りブドウ糖液
(ブドウ糖液は5~40%で調整 例:5%)
(ヘパリンは患者に応じて調整 例:50U/mL添加)
・血管造影用シースイントロデューサ(血管アクセス用)
・0.035inch血管造影用ガイドワイヤー(左心室アクセス用)
・ピッグテールなどの血管造影用カテーテル(ワイヤ交換用)

インペラー5.5の準備物品
Impella 5.5 SmartAssistのキット
・ポンプカテーテル(本体)
・パージ用セット
・留置用ガイドワイヤー(0.018 inch)
・シリコーン製プラグ
・グラフトインサーションキット
 -ピールアウェイ式イントロデューサ(23Fr)
 -ダイレータ(8Fr,シリコーン潤滑剤付き)
 -グラフトロック×2
Impella装置
・ヘパリン入りブドウ糖液
(ブドウ糖液は5~40%で調整 例:5%)
(ヘパリンは患者に応じて調整 例:50U/mL添加)
・10mm×20cmウーブンポリエステル人工血管(挿入用)
・ソフトジョークランプ(挿入用)
・0.035inch血管造影用ガイドワイヤー(左心室アクセス用)
・ピッグテールなどの血管造影用カテーテル(ワイヤ交換用)

インペラーのキットに含まれてるものも多いですが、ブドウ糖液やガイドワイヤーなど院内でそろえなければならない物品もあります。

日頃からインペラー挿入時に必要な物品を補充しておきましょう。

インペラーキット内の物品でも代用できる他社製品があるので、メーカーに確認して日ごろから考慮しておきましょう。





インペラー挿入のおおなかな流れ



CE,Ns:介助者(不潔野)

不潔野の介助者はインペラー装置を立ち上げ、画面の「補助準備開始」を選択します。



Dr:術者(清潔野)

まず清潔野の術者(医師)が血管アクセスを行います。

大腿動脈:セルジンガー
腋窩動脈:カットダウン
鎖骨下動脈:カットダウン

血管アクセスを行ったらヘパリンを投与し、ACT:250秒以上になることを確認します。

ACTの確認ができたらガイドワイヤを留置します。



共同作業

血管を確保し、装置を立ち上げたら「パージ用セット」を清潔野で開封します。



パージ用セット

パージ用セットのスパイク針側を術者→介助者に渡します(セットの全部を渡さない)

介助者はブドウ糖液・パージカセットを接続し「自動プライミング」を行います。

パージ用セットはインペラーを保護するために必要なシステムです。(詳しくはこちら)

パージカセットのプライミングが完了したらインペラー本体を清潔野で開封します。



インペラー本体

※高額なのでしっかり確認して開けましょう

インペラー本体の白プラグを術者→介助者に渡します(インペラー全部を渡さない)

このタイミングでしっかり「ねじれ」を取っておきましょう。一度取り付けると外せない装置なので、ねじれた状態でICU管理することになってしまいます。

ねじれをとったら白プラグを装置に装着します。

清潔野でインペラー本体の「黄色」コネクタとパージ用セットの「黄色」コネクタを接続します。

黄色コネクタ接続時に装置画面が自動で進行します。

インペラー先端までプライミングします(先端から液が出ていることを確認)

介助者は装置画面の「パージ液情報」を入力します。

術者は留置用ガイドワイヤをインペラー(赤色誘導チューブ)に挿入します。

インペラーが「適正な位置」になるよう挿入していきます。

適正な位置は「透視」「エコー」「装置画面」から確認します。

適正な位置にインペラー挿入が完了したら、術者は留置用ガイドワイヤーを抜去します。ガイドワイヤー抜去を確認したら介助者はポンプ開始ボタンを押します(AUTO:30秒で最大回転数)

必ずガイドワイヤー抜去→ポンプ開始の順番で行ってください。ガイドワイヤーが入った状態でポンプ開始するとインペラー本体が壊れてしまいます。〇百万円と損失します。

その後はピールアウェイ式イントロデューサを二つに分割(皮膚を裂かないように)・抜去します。穿刺部を固定します。





インペラーの位置確認

インペラーのポンプが回ると引力(引っ張る力)が発生するので、最初の挿入時の位置が良くてもポンプを回してみると深く入ったりして位置が変わることがあります。

なので「ポンプ駆動時に位置を確認すること」がポイントになってきます。

うまくいけば上記のように適正な位置に留置できますが、インペラーの位置が「深い」場合と「浅い」場合があるので、確認するポイントをご紹介します。



インペラーの位置が「深すぎる」

[装置画面]
圧波形:左心室圧
 吐出部にある圧検知部(光学センサ)が左心室まで入ってしまっている
ポンプ駆動時のモータ波形:フラット
 圧差がないため消費電流がかからず、フラットになってしまっている
[透視・心エコー]
 吸入部と吐出部が大動脈弁を通過してしまっている



インペラーの位置が浅い場合

[装置画面]
ポンプ駆動時のモータ波形:フラット
 圧差がないため消費電流がかからず、フラットになってしまっている
[透視・心エコー]
 吸入部が大動脈弁を通過していない





サージカルモード

装置画面から「メニュー」→「サービス設定」→「サージカルモード開始」をタッチすると設定P-0(ポンプ停止中)でもアラームが鳴らなくなるサージカルモードがあります。

このとき、パージシステムは動作しているのでモータは保護されます。

サージカルモード中は見てわかるように装置画面に「サージカルモード オン」と書かれた白色のバナーが表示されます。

サージカルモードを使用せずに補助レベルをP-0にすると、アラームが発生し「ポンプ停止 逆流注意」を表示されます。





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PCPS・ECMO  はこちら

IABP  はこちら

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参考にした資料

[参考書]臨床工学技士集中治療テキスト(日本集中治療医学会,2019)

[指針]急性・慢性心不全診療ガイドライン(各学会,2017)


[HP]Impella CP 動画(日本アビオメッド)

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