病態生理 集中治療室(ICU)

腎臓の病気「ICUではここを理解しておけ」

投稿日:12月 19, 2020 更新日:

集中治療領域での重症患者は、基礎疾患に伴って循環動態が破綻し、しばしば臓器障害がみられます。

ここでは主に腎不全について解説したいと思います。





急性腎障害(AKI)

ICUでは急激に腎機能が低下する急性腎障害(AKI : acute kidney injury)がしばしばみられます。

昔は急性腎不全(ARF : acute renal failure)と呼ばれていましたが、より早期発見できるよう診断基準を改定したものがAKIになります。今ではAKIと呼ぶことが多いです。



AKIの診断(KDIGO)

AKIの診断にはRIFLE・AKIN・KDIGOがありますが、最新のガイドラインでは「KDIGO」診断が推奨されています。

KDIGO診断基準
・48時間以内に血清クレアチニン(sCr)が0.3mg/dL上昇
・7日以内に血清クレアチニン(sCr)が基礎値から1.5倍上昇
・6時間で尿量0.5ml/kg/時以下

クレアチニン値と尿量で診断します。

上のKDIGO診断基準のうち、どれか1つでも満たせばAKIと診断できます。

詳しくはAKIのガイドラインに記載されています。↓↓↓

[指針]AKI診療ガイドライン(各学会,2016)




AKIとは症候群

KDIGO診断からわかるように、AKIは早期発見にこだわりクレアチニン値と尿量だけで診断するため、病態の範囲が広いです。

常に評価して原因を特定するのが治療のカギです。

原因は「腎前性」「腎性」「腎後性」腎不全に分かれます。



腎後性腎不全

腎臓より後、要するに尿路閉塞のことです。前立腺肥大や悪性腫瘍などがあげられます。

尿が出ない時まず最初に調べます。

エコー、CTで膀胱に尿があるか確認します。(この時、萎縮の有無で慢性か急性かも見ときます)

尿路閉塞があれば尿道カテーテルを入れます。状況によって腎瘻・膀胱瘻を増設します。

尿路閉塞がなければ腎前性腎不全or腎性腎不全なので次に進みます。



腎前性腎不全

腎臓に入る前、主に血管内の異常です。心不全敗血症などがあげられます。

輸液をしてみて、血圧が上がったり、尿量が増えれば(輸液反応あり)体液量減少による腎前性腎不全です。

体液量減少による腎前性腎不全であればBUNの値も高くなることがあります。(BUN/Cre=20以上)

輸液に反応がなければその他の腎前性腎不全や腎性腎不全を疑います。

うっ血による心不全であれば、輸液は逆効果なので利尿薬や透析による除水で改善します。



腎性腎不全

腎臓そのものの異常です。急性尿細管壊死や急性糸球体腎炎などがあげられます。

薬剤性の腎性腎不全が疑われれば使用薬剤を中止します。その他の腎性腎不全は鑑別が難しいので専門の方にコンサルトしましょう。

AKIの代表的な治療に血液浄化があります。





心腎連関症候群

集中治療領域での腎不全として、AKIは代表的で知っておいた方が良いですが、他にも知っておきたいのが「心腎連関症候群(CRS : cardio-renal syndrome)」です。

心臓と腎臓の病態は対になっており、

心臓が悪くなれば腎臓も悪くなる。

腎臓が悪くなれば心臓も悪くなる。

という相互関係があります。

AKIでは

急性心不全→急性腎不全

になる経路があります。

心不全によって

・低心拍出→腎血流量低下→糸球体濾過圧↓→腎機能障害
・低心拍出→神経やホルモン(RAA系)亢進→腎臓に負担→腎機能障害
・静脈圧上昇→糸球体濾過圧↓(圧較差↓)→腎機能障害

もっと病態は複雑ですが、要点だけおさえると上の三つになります。

基本的には動脈圧静脈圧の差が大きいほど、圧に差が生まれて腎臓の血流が多くなります。腎臓の血流が悪いと尿はつくられず、BUNやCreなどの尿毒素も排出されず、血中で多くなります。

基本は動脈圧は高く、静脈圧は低い方が良いですが、極端な値だと脳障害や心臓や腎臓に負担を与えるため、調節が必要です。





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参考にした資料

[参考書]腎・泌尿器(病気が見える,2014)

[雑誌]クリティカルケアにおけるAKIの管理(重症患者ケア,2016)

[指針]AKI診療ガイドライン(各学会,2016)
↑有料です

[指針]AKI診療ガイドライン(各学会,2016)
↑無料で視聴できます

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